Giải pháp nào cho việc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay?

Sau hơn một năm thực hiện Nghị định 63/2005/NĐ-CP về khám chữa bệnh BHYT, đến nay cả nước đã có hơn 1.800 cơ sở KCB, (cả công lập và ngoài công lập), hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

GIẢI PHÁP NÀO CHO VIỆC KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ HIỆN NAY?

Nghiêm Trần Dũng

Sau hơn một năm thực hiện Nghị định 63/2005/NĐ-CP về khám chữa bệnh BHYT, đến nay cả nước đã có hơn 1.800 cơ sở KCB, (cả công lập và ngoài công lập), hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; gần 60% số Trạm y tế xã, phường có KCB BHYT. Việc mở rộng KCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại tuyến y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT.

Số người khám chữa bệnh BHYT tăng khá nhanh. Năm 2005, tổng số lượt người KCB bằng thẻ BHYT là 35 triệu (gấp 2 lần năm 2003). Trong quý 1-2006, số người bệnh có thẻ BHYT là 10,5 triệu lượt người, tăng 56% so với cùng kỳ 2005. Tổng chi cho khám chữa bệnh của quý 1-2006 vào khoảng 1.050 tỷđồng, tăng 110% so với quý 1-2005. Chi phí bình quân cho một đợt khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT tăng hàng năm: năm 2005 tăng khoảng 40% so với năm 2003; riêng quý 4/2005 tăng 1,6 lần so với quý 3/2005 và ở tuyến trung ương tăng 3,5 lần so với quý 3/2005. Với sự mở rộng phạm vi quyền lợi và sự gia tăng về tần suất sử dụng dịch vụ KCB của người có thẻ BHYT, ước tính tổng chi phí KCB năm 2006 sẽ vượt quá khả năng cân đối của quỹ BHYT.

KHÓ KHĂN TRƯỚC MẮT

Trước hết, về hợp đồng khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB mặc dù đã có hàng ngàn cơ sở y tế có hợp đồng KCB BHYT nhưng đến nay vẫn còn một số bệnh viện chưa ký hợp đồng KCB BHYT và gần 40% số Trạm y tế xã, phường chưa tổ chức KCB BHYT. Nguyên nhân là do chưa có sự thống nhất giữa các bên về một số nội dung trong hợp đồng; nhiều Trạm y tế xã chưa đảm bảo điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị và đội ngũ cán bộ để đảm bảo chất lượng KCB cho người có thẻ BHYT. Bên cạnh đó, sự thay đổi về phân cấp quản lý đối với Trạm y tế xã cũng là một trong những lý do dẫn đến việc chưa thực hiện được rộng rãi và thống nhất công tác KCB BHYT ở xã. Mặc dù trong TTLT số 21 đã hướng dẫn việc ký hợp đồng khám chữa bệnh tại Trạm y tế cơ sở thông qua BV huyện (hoặc cơ sở KCB được Sở y tế giao nhiệm vụ KCB cho nhân dân trên địa bàn huyện trong trường hợp không có BV huyện), nhưng một số địa phương ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT thông qua Phòng Y tế huyện để tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã, phường. Với điều kiện về nhân lực và tổ chức hiện tại, Phòng Y tế chưa có khả năng quản lý và đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh đối với các Trạm y tế. Đây là vấn đề cần được giải quyết để không làm ảnh hưởng đến chủ trương thực hiện KCB BHYT tại tuyến xã.

Việc tạm ứng và thanh quyết toán chi phí đối với các cơ sở KCB còn chưa kịp thời. Việc quy định tính quỹ KCB dựa trên tổng số thẻ BHYT đăng ký theo mức phí BHYT bình quân chung của tỉnh, thành phố và mức tạm ứng 80% theo quy định hiện tại là chưa phù hợp với chi phí của từng cơ sở KCB, nhất là ở một số BV có tính đặc thù, có nhiều bệnh nhân nặng, bệnh mạn tính, tần suất đi khám chữa bệnh cao. Bên cạnh đó, việc quyết toán và điều tiết chưa kịp thời của quỹ BHYT cũng làm cho các BV khó khăn về kinh phí để đảm bảo hoạt động. Theo thống kê, đến nay vẫn còn khoảng hơn 125 tỷ đồng chi phí KCB của năm 2005 nhưng BHXH Việt Nam vẫn chưa thanh quyết toán với các cơ sở KCB.

Do quy định chi phí KCB đa tuyến hay chuyển tuyến sẽ được khấu trừ vào quỹ KCB của cơ sở có bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu nên đã dẫn đến hiện tượng một số bệnh viện không muốn nhận hợp đồng KCB ban đầu (vì lo thiếu quỹ do mức chi quá cao và không được kiểm soát ở các BV tuyến trên) hoặc gây khó khăn trong việc chuyển tuyến điều trị. Mặc dù chưa có thống kê về hậu quả của việc không chuyển viện kịp thời nhưng các BV cần quan tâm đến vấn đề này theo đúng quy chế chuyển viện, không vì lý do tài chính mà chậm chễ trong chuyển viện các trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của mình, đồng thời cũng cần có sự giải thích rõ cho người bệnh hay thân nhân người bệnh về tình trạng bệnh tật của người bệnh và khả năng chữa trị của BV để họ yên tâm điều trị và không đòi hỏi chuyển viện trong trường hợp không cần thiết. Sự phối hợp, quản lý của cơ quan BHXH với các cơ sở y tế còn nặng về khía cạnh tài chính, chưa chú trọng và quan tâm đến chất lượng và điều kiện phục vụ của bệnh viện, vì vậy, đã tạo nên những mâu thuẫn không cần thiết giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB và làm giảm ý nghĩa và vai trò giám sát, bảo vệ quyền lợi của cơ quan BHXH đối với người tham gia BHYT.

Thủ tục, giấy tờ khi đi KCB của người bệnh BHYT còn phức tạp và chưa thống nhất. Người bệnh BHYT vẫn phải chờ đợi lâu và phải xuất trình nhiều thủ tục, giấy tờ, gây phiền hà cho người bệnh, nhất là quy định xuất trình đăng ký tạm trú, tạm vắng đối với các trường hợp KCB ngoại tỉnh. Còn nhiều biểu mẫu thống kê, báo cáo đối với cơ sở y tế. Có sự trùng lặptrong việc theo dõi, quản lý người bệnh BHYT tại BV, làm chậm chễ, tốn thời gian chờ đợi của người bệnh và lãng phí nguồn lực. Sự gia tăng đột biến chi phí KCB đã tác động đến khả năng đảm bảo cân đối thu-chi của quỹ BHYT trong những năm tới. Sau khi Nghị định 63 có hiệu lực, chi phí KCB BHYT tăng nhanh trên phạm vi cả nước cũng như ở mỗi bệnh viện. Quỹ BHYT có khả năng mất cân đối thu chi nếu không có biện pháp điều chỉnh kịp thời. Theo ước tính, dựa trên mức độ tăng về tỷ lệ sử dụng và chi phí, năm 2006 quỹ BHYT có khả năng bội chi 1000 tỷ đồng. Hệ thống văn bản hướng dẫn sau khi Nghị định ban hành còn chưa kịp thời và chưa đồng bộ, chưa thống nhất trong thanh toán viện phí giữa các nhóm đối tượng người bệnh. Một số các quy định cụ thể về quyền lợi và tổ chức thực hiện như Danh mục bổ sung về vật tư y tế, thuốc, chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán, điều trị ung thư theo quy định tại TTLT số 03 chưa được ban hành. Bên cạnh đó, còn có sự chậm chễ trong việc xây dựng, phê duyệt bảng giá của các cơ sở khám chữa bệnh để cơ quan BHXH có cơ sở thanh toán.

GIẢI PHÁP NÀO ?

Trước hết cần rà soát quy trình KCB BHYT, các biểu mẫu thống kê, quản lý khám, chữa bệnh BHYT, các quy định, quy chế về KCB nội ngoại trú ở tất cả các tuyến, để thống nhất trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ quan BHXH, đồng thời ban hành bổ sung các văn bản hướng dẫn đề làm rõ về phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT. Cơ quan BHXH cần giải quyết kịp thời các vướng mắc, khó khăn bức xúc của các cơ sở KCB BHYT nhất là việc cân đối, điều tiết quỹ KCB tại các đơn vị KCB trong tình hình hiện nay. Thanh quyết toán ngay số kinh phí KCB BHYT năm 2005 mà BHXH còn nợ các cơ sở khám chữa bệnh và thực hiện đúng việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật theo giá viện phí đã được UBND các tỉnh/ thành phố, Bộ Y tế quy định; đồng thời chủ động phối hợp với các bệnh viện trong việc lựa chọn, thống nhất phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT phù hợp, đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT; tiếp tục thực hiện cải cách hành chính, giảm các thủ tục phiền hà, ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT; Cơ quan BHXH cần phải thực hiện việc theo dõi, giám sát về đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT; giám sát việc việc thực hiện kê đơn thuốc tại các cơ sở KCB cho người có thẻ BHYT, đặc biệt đối với những bệnh mạn tính theo đúng quy định các văn bản hướng dẫn hiện hành, đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.

Các Sở Y tế cần chỉ đạo tốt công tác khám chữa bệnh BHYT và làm tốt chức năng tham mưu xây dựng giá viện phí và triển khai các văn bản hướng dẫn liên quan đến chính sách BHYT. Đối với các cơ sở KCB : cần chủ động trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH. Các BV cần có biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ không cần thiết, nhất là các xét nghiệm chẩn đoán; chống tình trạng lợi dụng, gian lận trong thanh toán BHYT, đồng thời thực hiện nghiêm việc chuyển viện, chuyển tuyến bệnh nhân BHYT theo quy định phân tuyến điều trị hiện hành, không được giữ người bệnh vì lý do chi phí.

Hoạt động khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT đóng vai trò rất quan trọng trong thực hiện chính sách BHYT. Để làm tốt việc này, cần sự phối hợp tốt và thống nhất trong tổ chức thực hiện giữa các bệnh viện và cơ quan BHXH, đáp ứng yêu cầu và sự hài lòng của người tham gia BHYT, tạo thuận lợi cho việc mở rộng chính sách BHYT toàn dân.

___________