Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc Ban hành Quy chế công tác khoa ung bướu

BỘ Y TẾ Số: 3981 /2003/QÐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà nội, ngày 29 tháng 7 năm 2003.

Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế

Về việc Ban hành Quy chế công tác khoa ung bướu

Bộ trưởng Bộ Y tế

Căn cứ nghị định số 49/CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Tổ chức cán bộ, Vụ trưởng Vụ Ðiều trị- Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH

Ðiều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này Quy chế công tác khoa ung bướu.

Ðiều 2. Quy chế công tác khoa ung bướu được áp dụng đối với các bệnh viện của Nhà nước, bệnh viện tư nhân và bán công.

Ðiều 3.Giao cho Vụ trưởng Vụ Ðiều trị phối hợp với các Vụ chức năng, Thanh tra Bộ Y tế để hướng dẫn, kiểm tra thanh tra việc thực hiện Quy chế công tác khoa ung bướu trong các bệnh viện.

Ðiều 4. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày đăng công báo, thay thếmục 22, phần V: Quy chế công tác khoa ung bướu (điều trị tia xạ) ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QÐ ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Quy chế bệnh viện.

Ðiều 5. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng, Chánh Thanh tra, Vụ Trưởng Vụ Ðiều trị, Vụ Trưởng, Cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thủ trưởng đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

KT. Bộ trưởng Bộ Y tế Thứ trưởng Lê Ngọc Trọng

Quy chế công tác khoa ung bướu

( Ban hành kèm theo Quyết định số 3981 / QÐ - BYT ngày 29 tháng 7 năm 2003

của Bộ trưởng Bộ Y tế )

I. Quy định chung:

1. Chức năng nhiệm vụ

- Khoa ung bướu là khoa lâm sàng có chức năng nhiệm vụ:

- Khám, điều trị bệnh ung thư và các bướu lành.

- Ðiều trị, tư vấn về giảm đau và chăm sóc triệu chứng cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối.

- Chỉ đạo và tham gia các hoạt động phòng chống ung thư trong khu vực được Giám đốc bệnh viện phân công.

2.Tổ chức

a/Khoa ung bướu hoàn chỉnh có bốn đơn vị, tuỳ theo hoàn cảnh thực tế của bệnh viện, khoa ung bướu có thể đủ hoặc chưa đầy đủ bốn đơn vị như sau:

- Ðơn vị Phẫu thuật: Phẫu thuật ung thư và u lành theo các phác đồ hiện hành và can thiệp ngoại khoa để phục hồi một số chức năng sống cho người bệnh ung thư

- Ðơn vị Tia xạ: Sử dụng kỹ thuật bức xạ ion hoá năng lượng cao bằng máy Cobalt hoặc gia tốc, để điều trị các trường hợp ung thư theo các phác đồ phù hợp.

- Ðơn vị Hoá chất: Ðiều trị hoá chất cho các người bệnh ung thư theo phác đồ phù hợp với kết quả chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học

- Ðơn vị Chống đau và chăm sóc triệu chứng: Ðiều trị giảm đau, tư vấn về điều trị giảm đau và chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh ung thư.

b/Số giường bệnh và nhân lực: Tuỳ theo nhu cầu, hoàn cảnh thực tế của bệnh viện, Giám đốc Bệnh viện quyết định số giường bệnh từ 20 giường đến 100 giường.

c/Bác sỹ công tác tại khoa ung bướu phải qua đào tạo về chuyên ngành ung bướu, có bằng cấp, chứng chỉ chuyên môn phù hợp.

3/Các khoa Ung bướu phải có buồng khám chuyên khoa Ung bướu. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm đảm bảo cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực cho hoạt động của Khoa ung bướu và thực hiện đúng quy định của pháp luật về an toàn và kiểm soát bức xạ.

II. Quy định cụ thể:

1. Buồng khám chuyên khoa ung bướu tại khoa khám bệnh:

a. Trách nhiệm của Trưởng khoa khám bệnh:

- Phối hợp chặt chẽ về chuyên môn giữa buồng khám chuyên khoa ung bướu và các buồng khám chuyên khoa khác trong khoa khám bệnh.

- Bố trí bác sĩ chuyên khoa ung bướu khám sàng lọc, điều trị ngoại trú, tư vấn cho người bệnh và gia đình điều trị tại nhà.

b. Trách nhiệm của Bác sĩ chuyên khoa ung bướu:

- Khám sàng lọc và chẩn đoán các bệnh ung bướu

- Ðiều trị nội trú, ngoại trú người bệnh ung bướu.

- Tư vấn cho người bệnh và người thân về chăm sóc người bệnh ung bướu tại nhà.

2. Khoa ung bướu:

a. Trách nhiệm của trưởng khoa:

- Tổ chức hoạt động của khoa theo đúng quy chế của khoa ung bướu. Ðối với đơn vị điều trị phẫu thuật phải đồng thời thực hiện theo quy chế khoa ngoại và phẫu thuật, gây mê hồi sức; đối với đơn vị điều trị hoá chất và chống đau, đồng thời phải đảm bảo thực hiện quy chế khoa nội .

- Phối hợp với khoa khám bệnh, tổ chức tốt công tác khám bệnh tại phòng khám chuyên khoa ung bướu.

- Lập kế hoạch và tổ chức tốt công tác điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân tại đơn vị điều trị phẫu thuật theo quy chế của khoa ngoại và khoa phẫu thuật gây mê hồi sức.

- Tổ chức thực hiện điều trị tia xạ và điều trị hoá chất, điều trị triệu chứng và chống đau cho các bệnh nhân theo đúng quy chế khoa ung bướu và quy chế khoa nội.

- Quản lý và bảo quản tốt thiết bị điều trị tia xạ theo pháp lệnh an toàn và kiểm soát bức xạ

- Lập kế hoạch kiểm tra an toàn bức xạ thường xuyên và định kỳ. Có kế hoạch phòng chống sự cố bức xạ. Tổ chức tốt công tác tiêu độc, tẩy uế và xử lý chất thải phóng xạ theo đúng quy định của pháp luật về an toàn và kiểm soát bức xạ.

- Phối hợp với tuyến y tế cơ sở tổ chức phát hiệm sớm và tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh ung thư cho nhân dân.

- Quyền hạn:Có quyền hạn chung của trưởng khoa.

b. Trách nhiệm của Bác sĩ điều trị ngoại khoa:

- Là bác sỹ chuyên khoa ngoại ung bướu, bác sỹ chuyên khoa ngoại được đào tạo ngoại khoa ung bướu hoặc bác sỹ chuyên khoa ngoại có kinh nghiệm về ngoại khoa ung bướu thực hiện.

- Phẫu thuật ung thư, u lành theo qui trình kỹ thuật hiện hành và can thiệp ngoại khoa để phục hồi chức năng sống cho người bệnh ung thư.

- Việc chăm sóc và điều trị người bệnh thực hiện theo quy chế khoa ngoại ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QÐ ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

c. Trách nhiệm của Bác sỹ điều trị tia xạ:

- Chỉ định điều trị bằng năng lượng bức xạ ion hoá bằng các nguồn phóng xạ để điều trị các trường hợp ung thư. Trong chỉ định điều trị xác định rõ mục tiêu điều trị ( triệt để, tạm thời hay giảm nhẹ triệu chứng); phương thức điều trị đơn thuần hoặc phối hợp với các biện pháp điều trị khác ( phẫu thuật, hoá chất, miễn dịch); liều lượng và thời gian điều trị.

- Khám người bệnh trước, trong và sau khi xạ trị, chỉ định các xét nghiệm để đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện kịp thời các biến chứng có thể do tia xạ.

- Kiểm tra việc thực hiện chỉ định điều trị đối với kỹ thuật viên tia xạ.

- Hướng dẫn người bệnh và thân nhân về những lưu ý trong quá trình điều trị. Có đủ phương tiện cấp cứu để xử trí kịp thời khi người bệnh có diễn biến bất thường.

d. Trách nhiệm của Bác sĩ điều trị hoá chất:

- Bác sỹ điều trị hoá chất phải được đào tạo và có chứng chỉ phù hợp.

- Người bệnh điều trị hoá chất có thể điều trị ngoại trú hoặc nội trú.

- Phải có lồng pha chế hoá chất, buồng tiêm truyền hoá chất cho người bệnh.

- Điều trị hoá chất cho người bệnh ung thư phải căn cứ vào kết quả chẩn đoán lâm sàng, mô bệnh học và phù hợp với phác đồ.

- Việc chăm sóc và điều trị người bệnh thực hiện theo quy chế khoa nội ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QÐ ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

e. Trách nhiệm của Bác sĩ điều trị chống đau, chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng:

- Ðiều trị giảm đau, tư vấn về điều trị giảm đau và chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh ung thư.

- Thực hiện quy chế của khoa nội ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QÐ ngày 19/09/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

f. Trách nhiệm của Y tá ( Ðiều dưỡng ):

- Tiếp đón, thăm hỏi, an ủi người bệnh và gia đình người bệnh, đưa người bệnh vào buồng bệnh.

- Thực hiện các thủ tục hành chính chuyên môn theo quy định.

- Khai thác các chỉ số sinh tồn, mời bác sĩ điều trị đến thăm khám và nghiêm chỉnh thực hiện y lệnh.

- Thực hiện khẩn trương, nghiêm chỉnh y lệnh của bác sĩ, theo dõi phát hiện các diễn biến bất thường báo cáo bác sĩ điều trị để xử lý kịp thời, chăm sóc người bệnh theo quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện.

- Ðưa người bệnh có chỉ định đi khám các chuyên khoa khác trong hoặc ngoài bệnh viện.

- Phổ biến nội quy bệnh viện, hướng dẫn nơi ăn, ở, vệ sinh, giáo dục sức khỏe cho người bệnh.

g. Trách nhiệm của Kỹ sư/ kỹ thuật viên vật lý:

- Nắm vững nguyên lý và vận hành thông thạo các thiết bị chuyên dùng

- Xác định liều tia xạ, sự phân bổ liều tia xạ, vẽ sơ đồ đường đồng liều để đạt liều điều trị yêu cầu tại khối u.

- Kiểm tra định kỳ, đột xuất mức nhiễm xạ vi khí hậu tại buồng đặt thiết bị và môi trường xung quanh để đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên.

- Kiểm tra thường xuyên để chuẩn hoá lại liều lượng tia xạ cho người bệnh.

h.Trách nhiệm của Kỹ thuật viên vận hành thiết bị bức xạ y học:

- Ðăng ký người bệnh đến khám và điều trị.

- Hướng dẫn người bệnh thực hiện các yêu cầu chuyên môn trước, trong và sauquá trình xạ trị.

- Thực hiện chỉ định của bác sỹ điều trị về vị trí thiết bị, tư thế người bệnh, khoảng cách và liều lượng tia xạ.

- Chuẩn bị thiết bị, dụng cụ, hoá chất, thuốc men và tư thế người bệnh trước khi tiến hành chẩn đoán hay điều trị tia xạ.

- Chăm sóc, phát hiện diễn biến bất thường của người bệnh, báo cáo bác sỹ điều trị để xử trí kịp thời.

- Quản lý thiết bị tia xạ, khi thiết bị trục trặc phải dừng ngay hoạt động, báo báotrưởng khoa,kỹ sư vật lý để lập biên bản và có kế hoạch sửa chữa.

- Không được bỏ vị trí làm việc khi thiết bị đang hoạt động.

- Thực hiện nghiêm chỉnh quy chế quản lý, sử dụng trang thiết bị y tế.

- Sau khi sửa chữa trang thiết bị, phải kiểm tra độ chính xác của thiết bị.

- Thực hiện các biện pháp an toàn phòng chống sự cố tia xạ, nếu quá khả năng phải báo cáo ngay cơ quan quản lý nhà nước về an toàn phóng xạ để được giúp đỡ kịp thời.

- Phải ghi sổ nhật ký thiết bị và bàn giao chặt chẽ giữa các kíp làm việc. Lập hồ sơ theo dõi các nguồn phóng xạ, định kỳ kiểm tra và báo cáo cấp trên.

- Nghiêm cấm việc ngắt bỏ các bộ phận hư hỏng trong hệ thống an toàn tự động và vận hành bằng tay.

III. Quan hệ của khoa ung bướu với các khoa phòng khác trong bệnh viện, với bệnh viện chuyên khoa tuyến trên, với y tế cơ sở.

1. Với các khoa,phòng trong bệnh viện:

- Tham gia hội chẩn người bệnh ung thư điều trị tại các khoa, phòng.

- Kết hợp các khoa, phòng trong bệnh viện điều trị người bệnh ung thư theo phác đồ phù hợp.

2. Với bệnh viện chuyên khoa tuyến trên:

- Yêu cầu giúp đỡ, hỗ trợ chuyên môn, đào tạo cán bộ chuyên khoa khi cần.

- Chịu sự giám sát, chỉ đạo về chuyên môn, kỹ thuật.

- Kết hợp điều trị nguời bệnh ung thư.

- Hợp tác hoạt động phòng chống ung thư.

3. Với y tế cơ sở: thực hiện chỉ đạo tuyến theo các nội dung sau:

- Giáo dục hiểu biết về phòng chống ung thư, tổ chức và tham gia sàng lọc phát hiện sớm ung thư trong cộng đồng.

- Nghiên cứu, điều tra dịch tế học ung thư trong địa bàn phụ trách.

- Huấn luyện cán bộ y tế cơ sở về phòng bệnh, phát hiện bệnh sớm, chống đau và chăm sóc triệu chứng người bệnh ung thư.

- Cử cán bộ hội chẩn, hỗ trợ cho y tế cơ sở khi có yêu cầu.

KT. Bộ trưởng Bộ Y tế Thứ trưởng Lê Ngọc Trọng

Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành - Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng

BỘ Y TẾ Số: 888/2003/QÐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà nội, ngày 19 tháng 3 năm 2003.

QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Về việc ban hành - Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

- Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;

- Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Ðiều trị,

QUYẾT ĐỊNH

Ðiều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này - Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng.

Ðiều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Ðiều 3. Hướng dẫn tạm thời xử trí hội chứng hô hấp cấp tính nặng áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công, tư nhân, dân lập, có vốn đầu tư của nước ngoài.

Ðiều 4. Các ông, bà Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Ðiều trị - Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện trưởng Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Thủ trưởng các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ, Giám đốc sở y tếtỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

KT. Bộ trưởng Bộ Y tế Thứ trưởng GS.TS. Nguyễn Văn Thưởng

HƯỚNG DẪN TẠM THỜI

XỬ TRÍ HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 888 /QÐ-BYT

ngày 19 tháng 3 năm 2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. Chẩn đoán

1. Dịchtễ:

- Có tiếp xúc với người bệnh nằm điều trị tại Bệnh viện Việt-Pháp hoặc nơi có dịch.

- Có tiếp xúc với người bệnh sốt nghi ngờ do viêm đường hô hấp cấp tính.

2. Lâm sàng:

a. Khởi phát: trung bình một tuần lễ sau khi tiếp xúc với nguồn lây.

b. Triệu chứng toàn thân:

- Ðột ngột sốt cao, thường sốt liên tục trên 38oC, đôi khi rét run, mặt đỏ, mạch nhanh, biếng ăn.

- Ðau đầu, đau mỏi các cơ ở các chi, cơ lưng, tăng lên khi ho, có thể đau quanh hốc mắt, có thể nổi hạch ngoại biên.

c. Triệu chứng hô hấp: có một hoặc nhiều triệu chứng sau:

- Ho: Thường ho khan, một số trường hợp ho có đờm.

- Thở nhanh nông, nhịp thở có thể trên 25 lần/phút kèm theo các dấu hiệu suy hô hấp cấp.

- Nghe phổi có ran ẩm, có thể có ran rít, ran ngáy.

3. Cận lâm sàng:

- Chụp Xquang phổi: tổn thương phổi thường bắt đầu ở 1 thuỳ phổi, sau lan toả cả 2 bên, tổn thương tiến triển nhanh theo từng ngày, có thể tiến triển thành mờ toàn bộ 2 bên phổi dẫn đến Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển-ARDS.

- Khí máu: Giảm oxy máu nặng, SpO2 dưới 90% hoặc PaO2 dưới 60 mmHg; có thể kèm theo tăng CO2 hoặc không.

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu và tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Khi có bội nhiễm vi khuẩn thì số lượng bạch cầu tăng lên, công thức bạch cầu bình thường hoặc chuyển trái.

4. Chẩn đoán vi sinh vật:

- Những nơi có điều kiện thì làm các xét nghiệm để xác định vi sinh vật.

- Làm các xét nghiệm vi khuẩn học khi nghi có bội nhiễm vi khuẩn phế quản phổi.

II. Xử trí

A. Nguyên tắc:

1. Mọi trường hợp được phát hiện bệnh đều phải nhập viện và cách ly hoàn toàn.

2. Ðối với các trường hợp nhẹ không có biến chứng thì chủ yếu là điều trị triệu chứng.

3. Thông báo ngay tất cả những trường hợp bệnh được phát hiện về trung tâm y tế dự phòng của địa phương và Bộ Y tế.

B. Ðiều trị triệu chứng:

1. Ho: Dùng thuốc giảm ho nếu có ho khan nhiều.

2. Tắc mũi, ngạt mũi: nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũi thông thường.

3. Sốt:

- Nới bớt quần, áo và lau mát.

- Nếu sốt trên 38o5 thì cho dùng thuốc hạ sốt :

+ Người lớn: cho dùng Paracetamol, liều dùng 2g/ngày, chia làm 4 lần.

+ Trẻ em dùng Paracetamol 50-60 mg/kg cân nặng/ngày, chia làm 4 lần.

4. Dinh dưỡng, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải:

- Ðảm bảo đủ dinh dưỡng cho người bệnh.

- Uống nhiều nước hoa quả, nên pha thêm muối.

- Truyền tĩnh mạch các dung dịch Natri chlorua 0,9%, Glucose 5%, Ringerlactat. Lượng dịch truyền tuỳ theo diễn biến lâm sàng và điện giải đồ.

- Truyền tĩnh mạch các dung dịch axít amine

5. Ðiều trị hỗ trợ:

- Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày x 3 ngày khi có suy hô hấp nặng.

- Có thể dùng gammaglobulin truyền tĩnh mạch 200-400 mg/kg/ ngày trong 2-5 ngày nếu có điều kiện.

C. Ðiều trị suy hô hấp cấp

1. Ðánh giá tình trạng suy hô hấp qua các dấu hiệu:

- Lâm sàng:

+ Khó thở, thở nhanh trên 25 lần/phút (đối với người lớn). Ðối với trẻ em, xác định thở nhanh qua tần số thở tính theo lứa tuổi:

. Dưới 2 tháng: = 60 lần/phút

. Từ 2 đến 12 tháng: = 50 lần/phút

. Từ 1 đến 5 tuổi: = 40 lần/phút

+ Tím môi, tím đầu chi hoặc co kéo cơ hô hấp. Nếu suy hô hấp nặng có thể có rối loạn ý thức.

- Ðo độ bão hoà oxy qua da: SpO2 dưới 90% và/hoặc đo khí máu PaO2 dưới 60 mmHg (Nếu có điều kiện).

2. Ðiều trị suy hô hấp cấp ở người lớn:

a. Nguyên tắc: Bảo đảm thông khí, cung cấp đủ oxy cho người bệnh. Nếu có điều kiện làm xét nghiệm SpO2 và PaO2 thì phải duy trì SpO2 ( 90% hoặc PaO2 ( 60 mmHg.

b. Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ (mask). Lưu lượng 4-10 lít/phút với người bệnh không có bệnh phổi mạn tính từ trước; Lưu lượng 1-3 lít/phút với người bệnh có bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn trước đó.

c. Thông khí nhân tạo không xâm nhập CPAP hoặc BIPAP chỉ định khi:

- Thở trên 25 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, mạch nhanh trên 100 lần/phút.

- SpO2 dưới 90% hoặc PaO2 dưới 60 mmHg mặc dù đã thở oxy qua ống thông mũi hay mặt nạ.

- pH máu: 7,3-7,35

Thông khí nhân tạo không xâm nhập chỉ được tiến hành đối với người bệnh tỉnh, hợp tác tốt, ho khạc đờm tốt. Sau 30-60 phút thông khí nhân tạo không xâm nhập, nếu tình trạng lâm sàng của người bệnh không cải thiện phải đặt nội khí quản và thở máy.

d. Thông khí nhân tạo xâm nhập (đặt nội khí quản và thở máy) được chỉ định khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

+ Rối loạn ý thức, ứ đọng đờm không ho khạc được.

+ Mạch nhanh trên 110 lần/phút, huyết áp tối đa dưới 90 mmHg.

+ SpO2 dưới 90% mặc dù đã thở oxy đúng cách.

+ Thở chậm dưới 10 lần/phút hoặc nhanh quá 35 lần/phút.

+ Toan hoá máu nặng: pH dưới 7,25.

+ Hoặc thở máy không xâm nhập thất bại.

- Kiểu thở: thông khí nhân tạo với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP), thường bắt đầu với FiO2 100% trong 1 giờ với PEEP +5 cmH2O, Vt 6-8 ml/kg; tần số thở 16-20 lần/phút; áp lực đỉnh đường dẫn khí dưới 45 cmH2O. Giảm dần FiO2 xuống tới dưới 60% và điều chỉnh PEEP theo khí máu hoặc SpO2 nhằm duy trì PaO2 ( 60 mmHg hoặc SpO2 ( 90%.

- Dùng thuốc an thần nếu người bệnh chống máy.

3. Ðiều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em:

Ðối với trẻ em, xử trí theo phác đồ suy hô hấp cấp trẻ em.

D. Theo dõi

1. Lâm sàng: theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, lượng nước tiểu.

2. Cận lâm sàng: chụp Xquang phổi, khí máu, creatinin, điện giải đồ, công thức máu.

E. Ðiều trị căn nguyên

- Hiện chưa xác định rõ căn nguyên nên không có điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, vi rút có thể là căn nguyên gây ra hội chứng này.

- Nếu nghi ngờ có bội nhiễm phế quản, phổi thì dùng kháng sinh mới, phổ rộng có tác dụng đối với các vi khuẩn thông thường và các vi khuẩn không điển hình gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tuỳ theo kinh nghiệm và mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn ở từng địa phương.

- Những nơi có điều kiện có thể dùng một trong các thuốc kháng vi rút sau với sự chỉ định và theo dõi của bác sĩ chuyên khoa:

+ Có thể dùng Amantadine (MANTALIX viên 100mg), 5 mg/kg/ngày ở trẻ em từ 1-9 tuổi; Từ 10-64 tuổi dùng mỗi ngày 2 viên chia 2 lần; Từ 65 tuổi trở lên dùng mỗi ngày 1 viên (cần theo dõi chức năng thận và điều chỉnh liều cho phù hợp).

+ Hoặc có thể dùng Ribavirin (REBETOL 200mg) ngày uống 4 viên chia 2 lần uống trong bữa ăn (cần theo dõi công thức máu, chức năng gan thận và điều chỉnh liều cho phù hợp).

+ Hoặc có thể dùng Oseltamivir 75 mg x 2 lần/ngày cho những người bệnh trên 18 tuổi nếu có điều kiện.

G. Tiêu chuẩn cho ra viện

- Người bệnh được ra viện khi có đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Hết sốt ít nhất 5 ngày mà không dùng thuốc hạ sốt.

+ Chức năng sống trở lại bình thường, toàn trạng tốt, ăn ngủ bình thường.

+ Xét nghiệm công thức máu trở về bình thường.

+ Chụp Xquang phổi: tổn thương phổi ổn định hoặc cải thiện trên 48 giờ sau khi hết sốt.

- Sau khi ra viện phải khám lại 1 lần/1 tuần. Nếu có dấu hiệu bất thường phải đến khám lại ngay.

H. Phòng bệnh

Trong thời gian có dịch, chú ý phát hiện sớm các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh dịch, đặc biệt với những người phơi nhiễm với các yếu tố dịch tễ đã nêu.

1. Cách ly người bệnh ngay khi được phát hiện:

- Người bệnh được nằm khu vực riêng và đeo khẩu trang.

- Người nhà người bệnh hạn chế vào thăm.

- Mọi trường hợp vào thăm người bệnh đều phải được giám sát chặt chẽ, phải đội mũ, đeo khẩu trang. Hạn chế người nhà ở lại trông nom người bệnh. Nếu ở lại phải đeo khẩu trang, đội mũ, đeo găng và mặc quần áo bệnh viện.

- Trước cửa các buồng bệnh phải để chậu nước cloramin B 5% để tất cả những người ra vào đều phải rửa tay.

- Có tấm vải tẩm cloramin B hoặc formalin ở nền nhà trước cửa ra vào để mọi người phải đi qua tấm vải tẩm hoá chất này.

2. Nhân viên y tế:

- Phải đeo khẩu trang, đội mũ, đeo găng khi thăm khám người bệnh và trong thời gian làm việc tại bệnh viện. Rửa tay sau khi thăm khám người bệnh.

- Ðeo kính bảo hộ và đeo găng tay khi làm thủ thuật.

- Thay quần áo trước khi đi ra ngoài bệnh viện.

3. Xử lý chất thải y tế:

Thực hiện nghiêm ngặt theo đúng quy chế quản lý chất thải y tế của Bộ Y tế đã ban hành.

I. Vận chuyển người bệnh

- Hạn chế vận chuyển người bệnh.

- Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh nặng, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở.

- Khi chuyển người bệnh phải đảm bảo nguyên tắc an toàn cho người bệnh và người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục phòng bệnh.

K. Xử lý người bệnh tử vong theo nguyên tắc: Bảo đảm an toàn cho nhân viên y tế, người nhà và cộng đồng.

- Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch, phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin B, formalin.

- Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng quy định phòng bệnh.

- Sau khi tử vong, trong thời gian 24 giờ phải hoả táng hoặc chôn cất. Tốt nhất là hoả táng. Nếu chôn cất thì nên chôn sâu./.

Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành "Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em

BỘ Y TẾ Số: 1905/2003/QÐ- BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà nội, ngày 04 tháng 6 năm 2003.

QUYẾT ĐỊNH CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Về việc ban hành

"Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em"

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

- Căn cứ Nghị định số 68/CP ngày 11/10/1993 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;

- Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Ðiều trị - Bộ Y tế

QUYẾT ĐỊNH

Ðiều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết định này "Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em"

Ðiều 2. "Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp ở trẻ em" là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước, bán công và tưnhân.

Ðiều 3.Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày đăng công báo. Các quy định trước đây trái với quy định trong Quyết định này đều bãi bỏ.

Ðiều 4. Các ông, bà Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Ðiều trị, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng các Vụ, Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phốtrực thuộc Trung ương và Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Kt. Bộ trưởng Bộ Y tế Thứ trưởng Lê Ngọc Trọng

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

BỆNH VIÊM NÃO CẤP Ở TRẺ EM

(Ban hành theo quyết định số 1905 /2003/QÐ-BYT ngày 4 / 6 /2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

_______________

1. Ðại cương

- Viêm não cấp là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hệ thần kinh trung ương. Có nhiều nguyên nhân gây viêm não, chủ yếu là do vi rút.

- Tùy loại vi rút, bệnh có thể lây qua trung gian muỗi đốt (đối với viêm não Nhật Bản), đường hô hấp hoặc đường tiêu hoá...

- Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau. Bệnh thường khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để lại di chứng nặng nề.

2. Dịch tễ học: Bệnh xuất hiện rải rác quanh năm, ở nhiều địa phương khác nhau, số người mắc bệnh có xu hướng tăng vào thời gian nắng nóng từ tháng 3 đến tháng 8 hàng năm.

- Viêm não Nhật Bản:

+ Lưu hành ở hầu hết các tỉnh, thành .

+ Xuất hiện rải rác quanh năm, thường xảy ra thành dịch vào các tháng 5,6,7 trong năm. Lây truyền qua trung gian muỗi đốt.

+ Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là ở trẻ từ 2 đến 8 tuổi.

- Viêm não do vi rút khác như:

+ Virus đường ruột (Enterovirus):

Bệnh xảy ra quanh năm, thường vào các tháng 3, 4, 5, 6

Bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa.

Thường gặp ở trẻ nhỏ.

+ Virus Herpes simplex:

Thường là Herpes simplex typ 1 (HSV1).

Bệnh xảy ra rải rác quanh năm, lây truyền qua đường hô hấp.

Thường gặp ở trẻ trên 2 tuổi

- Virus khác

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào:

- Yếu tố dịch tễ học

- Các triệu chứng và diễn biến lâm sàng

- Cận lâm sàng

- Loại trừ các bệnh có biểu hiện thần kinh nhưng không phải viêm não.

3.1. Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, nơi cư trú, số người mắc trong cùng thời gian.

3.2. Lâm sàng

3.2.1. Giai đoạn khởi phát:

- Sốt: Sốt là triệu chứng phổ biến, xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39-400C nhưng cũng có khi sốt không cao.

- Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt .

- Buồn nôn, nôn ói.

- Có thể có các triệu chứng khác như:

+ Tiêu chảy, phân không có nhày, máu.

+ Ho, chảy nước mũi.

+Phát ban: mẩn đỏ, bọng nước hoặc ban máu ở lòng bàn tay, bàn chân kèm loét miệng (hội chứng tay-chân-miệng, gặp ở viêm não do Enterovirus 71)

3.2.2 Giai đoạn toàn phát: Sau giai đoạn khởi phát, nhanh chóng xuất hiện các biểu hiện thần kinh:

- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê.

- Thường có co giật

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: hội chứng màng não, các dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng hoặc giảm trương lực cơ...

- Có thể có suy hô hấp hoặc sốc

3.2.3. Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: sốt cao liên tục, hôn mê sâu, suy hô hấp, trụy mạch và dẫn đến tử vong nhanh.

- Thể cấp tính: diễn biến cấp với các biểu hiện lâm sàng nặng, điển hình.

- Thể nhẹ: rối loạn tri giác mức độ nhẹ và phục hồi nhanh chóng.

3.3. Cận lâm sàng:

· Dịch não tủy:

- Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng.

- Tế bào bình thường hoặc tăngtừ vài chục đến vài trăm/ml, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân.

- Protein bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/l.

- Glucose bình thường.

Không chọc dò dịch não tuỷtrong trường hợp có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, đang sốc, suy hô hấp nặng.

·Máu:

- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng nhẹ hoặc bình thường

- Ký sinh trùng sốt rét âm tính.

- Ðiện giải đồ và đường huyết thường trong giới hạn bình thường

·Các xét nghiệm xác định nguyên nhân (áp dụng tại cơ sở có điều kiện):

- Phản ứng ELISA dịch não tủy hoặc huyết thanh tìm kháng thể IgM.

- Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen PCR trong dịch não tủy.

- Phân lập virus từ dịch não tủy, máu, bọng nước ở da, dịch mũi họng, phân.

- Phân lập virus từ mô não ở bệnh nhân tử vong.

·Các xét nghiệm khác :

- Ðiện não đồ

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) não(nếu có điều kiện)

3.4. Chẩn đoán phân biệt:

· Co giật do sốt cao

· Viêm màng não mủ

· Viêm màng não do lao

· Ngộ độc cấp

· Sốt rét thể não

· Chảy máu não - màng não

· Ðộng kinh

· Hạ đường huyết

· Rối loạn chuyển hoá, điện giải

4. Ðiều trị

- Viêm não do vi rút là một bệnh nặng, nguy cơ tử vong và di chứng cao, cần được điều trị sớm.

- Hiện tại chưa có điều trị đặc hiệu trừ viêm não do Herpes simplex. Vì vậy, điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ là chủ yếu.

Nguyên tắc điều trị:

· Hạ nhiệt

· Chống co giật

· Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

· Chống phù não

· Ðiều chỉnh rối loạn nước, điện giải, đường huyết (nếu có)

· Bảo đảm tuần hoàn

· Ðảm bảo chăm sóc và dinh dưỡng

· Ðiều trị nguyên nhân

· Phục hồi chức năng sớm

4.1. Hạ nhiệt

- Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và lau mát.

-Nếu sốt cao trên 38,50C hạ nhiệt bằng Paracetamol 15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn (có thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt cao).

4.2. Chống co giật:

- Diazepam: Sử dung theo một trong các cách dưới đây:

+ Ðường tiêm bắp: liều 0,2 -0,3 mg/kg

+ Ðường tĩnh mạch: liều 0,2 – 0,3 mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm. (Chỉ thực hiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở).

+ Ðường trực tràng: Liều 0,5 mg/kg

Cách thức:

Lấy lượng thuốc đã tính (theo cân nặng) từ ống Diazepam dạng tiêm vào bơm tiêm 1 ml. Sau đó rút bỏ kim.

Ðưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5 cm và bơm thuốc

Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút.

- Nếu sau 10 phút vẫn còn co giật thì cho liều Diazepam lần thứ 2.

- Nếu vẫn tiếp tục co giật thì cho liều Diazepam lần thứ 3, hoặc Phenobarbital (Gardenal) 5 – 8 mg/kg/24 giờ chia 3 lần, tiêm bắp.

4.3. Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Luôn bảo đảm thông đường hô hấp: Ðặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm rãi khi có hiện tượng tắc đường hô hấp do xuất tiết, ứ đọng.

- Nếu suy hô hấp: thở ôxy, chỉ định đặt nội khí quản, bóp bóng hoặc thở máy.

Thở oxy:

- Chỉ định : co giật, suy hô hấp, độ bão hòa ôxy SaO2 <>

- Phương pháp: Thở ôxy qua ống thông, mặt nạ với liều lượng 1- 3 lít/phút tùy theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp.

Ðặt nội khí quản và thở máy:

- Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngừng thở, thất bại khi thở ôxy

- Phương pháp:

+ Các thông số ban đầu khi thở máy:

Chế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%

Thể tích khí lưu thông (TV): 10-15 ml/ kg

Tần số thở: dưới 1 tuổi: 25 lần/ phút; từ 1-5 tuổi: 20 lần/ phút; trên 5 tuổi: 15 lần /phút.

Tỉ lệ hít vào/ thở ra (I/E): 1/ 2

Cài đặt PEEP: 4cmH2O.

+ Ðiều chỉnh các thông số dựa trên diễn biến, đáp ứng lâm sàng và SaO2, khí máu.

+ Trong trường hợp không đặt được nội khí quản thì bóp bóng giúp thở qua mặt nạ. Nếu không có máy thở thì bóp bóng qua nội khí quản. Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút.

+ Dừng thở máy và rút nội khí quản khi bệnh nhân tự thở kèm theo hết co giật, huyết động học ổn định, X quang phổi bình thường, khí máu bình thường với FiO2<40%>

4.4. Chống phù não

- Chỉ định: Khi có các dấu hiệu của phù nãonhư nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặcli bì , hôn mê; phù gai thị; đồng tử không đều; liệt khu trú; gồng cứng; nhịp thở không đều, mạch chậm kèm theo huyết áp tăng.

- Phương pháp:

+ Tư thế nằm: Ðầu cao 300

+Thở ôxy. Khi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90-100mmHg và PaCO2 thấp từ 25-35mmHg.

+ Dung dịch Manitol 20% : Liều 0,5g/kg (2,5ml/kg) truyền tĩnh mạch 15 phút đến 30 phút. Có thể truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu còn dấu hiệu phù não nhưng không quá 3 lần trong 24 giờ và không quá 3 ngày. Không dùng Manitoltrong trường hợp sốc, phù phổi.

+ Khi truyền cần theo dõi lâm sàng và điện giải đồ (nếu có điều kiện) để phát hiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải.

4.5. Ðiều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)

- Bồi phụ đủ nước và điện giải. Cần thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi.

- Sử dụng dung dịch mặn ngọt đẳng trương. Lượng dịch truyền tính theo trọng lượng cơ thể.

- Ðiều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan dựa vào điện giải đồ và khí máu.

4.6. Chống sốc:

Nếu có tình trạng sốc, có thể sử dụng Dopamine truyền tĩnh mạch, liều bắtđầu từ 3-5 (g/ kg/ phút và tăng dần, tối đa không quá 10 (g/ kg/ phút.

4.7. Ðảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc , phục hồi chức năng

4.7.1. Dinh dưỡng

- Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và vitamin. Năng lượng đảm bảo cung cấp 50-60Kcal/kg/ngày.

- Ðảm bảo cho trẻ bú mẹ . Trẻ không bú được phải chú ý vắt sữa mẹ và đổ từng thìa nhỏ hoặc ăn bằng ống thông dạ dày (chia làm nhiều bữa hoặc nhỏ giọt liên tục). Cần thận trọng vì dễ sặc và gây hội chứng trào ngược.

- Nếu trẻ không tự ăn được thì phải cho ăn qua ống thông mũi-dạ dày hay dinh dưỡng qua truyền tĩnh mạch. Có thể bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B.

4.7.2. Chăm sóc và theo dõi

- Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do đè ép gây loét và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ dịch.

- Hút đờm rãi thường xuyên.

- Chống táo bón

- Bí tiểu, căng bàng quang:Xoa bóp cầu bàng quang. Hạn chế thông tiểu vì cónguy cơ bội nhiễm.

- Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não, SaO2, điện giải đồ và đường huyết.

4.7.3. Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng hoặc khi có di chứng.

4.8. Thuốc kháng virus:

Khi chẩn đoán viêm não do Herpes simplex thì có thể dùng Acyclovir, liều 20mg/kg mỗi 8 giờ, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Thời gian điều trị: ít nhất 14 ngày.

4.9. Thuốc kháng sinh :

- Trường hợp chưa loại trừ được viêm màng não mủ

- Khi bội nhiễm.

5. Phân tuyến điều trị

5.1. Tuyến xã:

Phát hiện các trường hợp nghi ngờ, xử trí cấp cứu ban đầu, chống co giật (nếu có) và chuyển lên tuyến trên.

5.2. Tuyến huyện:

- Chẩn đoán và xử trí thể nhẹ.

- Chuyển lên tuyến trên các trường hợp nặng và các trường hợp ở thể nhẹ nhưng không có điều kiện chọc dò dịch não tủy.

5.3. Tuyến tỉnh

- Tiếp nhận khám và điều trị cho tất cả các trường hợp viêm não cấp.

- Chỉ chuyển lên tuyến trên khi bệnh nhân nặng, vượt quá khả năng về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị.

5.4. Tuyến Trung ương:

- Tiếp nhận khám và điều trị tất cả các trường hợp viêm não cấp và các trường hợp do tuyến dưới chuyển lên.

- Chỉ đạo và hỗ trợ tuyến dưới trong chẩn đoán, điều trị.

- Tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân.

6. Phòng bệnh

6.1. Vệ sinh phòng bệnh

- Vệ sinh cá nhân, nằm màn chống muỗi đốt.

- Vệ sinhăn uống để tránh lây nhiễm mầm bệnh qua đường tiêu hoá.

- Vệ sinh ngoại cảnh, không nuôi gia súc gần nhà, gần khu dân cư.

- Diệt côn trùng, tiết túc trung gian truyền bệnh, diệt bọ gậy, diệt muỗi.

6.2. Tiêm chủng:

6.2.1 Tiêm phòng viêm não Nhật Bản:

-Tiêm dưới da;

-Liều lượng: 0,5ml cho trẻ dưới 5 tuổi; 1ml cho trẻ trên 5 tuổi

Mũi 1: bắt đầu tiêm;

Mũi 2: 7 ngày sau mũi 1;

Mũi 3: 1 năm sau mũi 2.

-Tiêm nhắc lại sau 3 đến 4 năm

6.2.2. Tiêm chủngvắc xin bại liệt, sởi, quai bị, thủy đậu.